Junto a la investigación y la prevención, los expertos señalan la necesidad de abordar esta enfermedad a través de un “equipo multidisciplinar, personalizado y especializado en el paciente oncológico”. Un modelo de atención que el Instituto Valenciano de Oncología (IVO), viene desarrollando desde hace más de 40 años, a través de los Comités de Tumores. Estas comisiones, configuradas por expertos de las principales áreas según el tumor (oncología médica, oncología radioterápica, cirugía, radiodiagnóstico, medicina nuclear, anatomía patológica, biología molecular, psicología, enfermería, etc.) son las encargadas de evaluar todos los casos con diagnóstico de cáncer o sospecha del mismo, con el objetivo de dictaminar el tratamiento y realizar un seguimiento de cada paciente.
Desde el centro oncológico valenciano –seleccionado entre los 50 mejores del mundo por la revista americana Newsweek– los doctores Carlos Fuster, coordinador de la Unidad de Mama y jefe clínico del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo; Joaquín Gavilá, jefe clínico del Servicio de Oncología Médica; y Miguel Ángel Santos, médico adjunto del Servicio de Oncología radioterápica, desgranan las claves del cáncer de mama en materia de prevención, terapias personalizadas, cirugía y avances, entre otras novedades.
¿Es el cáncer de mama uno de los más comunes en España?
Joaquín Gavilá.- El cáncer de mama, a nivel global, es el tumor diagnosticado más comúnmente con 2.261.419 nuevos casos, superando por primera vez al cáncer de pulmón. Cada año se diagnostican en España 34.088 nuevos casos, con edades comprendidas entre los 35 y 80 años, siendo la franja de 45 a 65 años la de mayor incidencia según los últimos datos recogidos por el Sistema Europeo de Información del Cáncer. Aunque el cáncer de mama supone aproximadamente el 30% de los cánceres diagnosticados en mujeres, alrededor de un 1% de todos los nuevos diagnósticos de esta enfermedad son hombres.
¿Qué tipos de cáncer de mama existen y cuál es su tratamiento?
JG.- El cáncer de mama también puede ser clasificado en tres subtipos según la expresión de receptores hormonales y de la sobreexpresión de la proteína HER2. El cáncer de mama luminal es el subtipo más frecuente, alrededor del 70% de todos los cánceres de mama. Este subtipo se caracteriza por ser sensible a terapias hormonales.
El subtipo HER2, sobreexpresa la proteína HER2, representa el 15% de los cánceres de mama, se asocia a un peor pronóstico que los tumores luminales, sin embargo, el desarrollo de terapias dirigidas contra la proteína HER2 ha sido capaz de cambiar la historia natural de la enfermedad tanto en situación precoz como en la enfermedad avanzada.
Por último, el cáncer de mama triple negativo, representa entre un 10 a 15% de los CM, se caracteriza por la ausencia de expresión de receptores hormonales y de la proteína HER2. Este subtipo es frecuente en pacientes jóvenes, se caracteriza por metastatizar a nivel visceral y tiene un peor pronóstico debido a su heterogeneidad y escasas alternativas terapéuticas dirigidas.
¿Cómo ha cambiado el perfil de la paciente con el paso de los años?
JG.– En los últimos 30 años, la incidencia del cáncer de mama ha mostrado una tendencia ascendente con un incremento anual del 2-3%, justificado posiblemente por el incremento de la esperanza de vida media, cambios en los hábitos de vida y en los patrones reproductivos, junto a un aumento en la administración y durante largos periodos de tiempo de terapia hormonal sustitutiva en mujeres postmenopáusicas en países desarrollados como Estados Unidos.
Desde el desarrollo de los programas de diagnóstico precoz, aproximadamente el 90% de los cánceres de mama son diagnosticados en estadios localizados/localmente avanzados y tan solo el 10% presentan diseminación metastásica a distancia al diagnóstico.
Los avances en el diagnóstico precoz, cirugía, tratamiento radioterápico y sistémico ( quimioterapia, hormonoterapia e inmunoterapia) ha aumentado la tasa de curación en los estadios precoces hasta el 70-80%. Es necesario remarcar que un 30% de aquellas pacientes que debutaron con una enfermedad precoz podrían presentar una recidiva a distancia durante su evolución.
¿Cuáles son los factores de riesgo que propician el cáncer de mama?
JG.– Se han descrito múltiples factores de riesgo implicados en el desarrollo de la enfermedad y son determinantes en el tratamiento y pronóstico de la misma; entre ellos encontramos: predisposición genética, edad avanzada, menarquia precoz, menopausia tardía, nuliparidad, consumo de alcohol o tabaco, dieta rica en grasas, obesidad, ausencia de ejercicio físico, uso de terapia hormonal sustitutiva, enfermedad mamaria proliferativa, cáncer de mama contralateral o endometrio y radiaciones ionizantes sobre tórax.
En cuanto a la predisposición genética, los antecedentes familiares representan un factor de riesgo para el cáncer de mama; entre el 5 y el 10% de los cánceres de mama son atribuibles a la herencia de un gen autosómico dominante. La probabilidad de la herencia genética aumenta cuando son múltiples los familiares afectados y el cáncer aparece en edades tempranas.
¿Podemos hablar de avances quirúrgicos en el mundo del cáncer de mama? ¿Y de tratamientos?
Carlos Fuster.- Por supuesto, ha habido innumerables avances. La mayoría de los avances van encaminados a disminuir la agresión quirúrgica, evitando cirugías innecesarias. Así, las pacientes a las que se les administra tratamiento neoadyuvante, y que tenían hasta tres ganglios afectados que se han negativizado con el tratamiento, se les realiza biopsia selectiva del ganglio centinela, evitando el vaciamiento axilar radical.
Por otra parte, también se evita el vaciamiento axilar en pacientes con poca carga tumoral a los que se le realiza cirugía de inicio. En el caso de que esté indicada la mastectomía, siempre que es factible y la paciente lo desea se realiza la reconstrucción inmediata, y en caso seleccionados se puede realizar la mastectomía ahorradora de piel y pezón, que permite conseguir mejores resultados estéticos.
Por otra parte, a nivel de material quirúrgico hay numerosos avances tanto de mallas sintéticas como biológicas, así como de material protésico
¿Qué tipo de cirugía existen a la hora de realizar una reconstrucción?
CF.- Las reconstrucciones se pueden realizar con material protésico, o con tejidos del propio paciente, o combinado ambas técnicas. La selección de una u otra técnica, dependerá de las características anatómicas de la paciente, la necesidad de tratamientos adyuvantes, el deseo de la paciente y la experiencia del cirujano.
¿Qué complicaciones pueden ocurrir en este tipo de cirugía cirugía?
CF.- Dependiendo de la técnica que se utilice podemos enfrentarnos a distintas complicaciones. Cuando utilizamos prótesis, las complicaciones más habituales que pueden ocurrir son la infección, la contractura capsular o capsulitis y la extrusión (rechazo de la prótesis). En el caso del tejido autólogo, la complicación más grave es la necrosis del colgajo. En ambas técnicas, como en todas las cirugías siempre hay un riesgo de sangrado.
¿En qué consiste la radioterapia en el cáncer de mama?
Miguel A. Santos.- En el caso del cáncer de mama, las radiaciones se administran como tratamiento adyuvante a la cirugía en el caso del tratamiento conservador, y en el caso de que este no sea posible, se utiliza después de la mastectomía en pacientes con factores de riesgo de recaída local o locoregional.
¿Existen novedades en la aplicación de radioterapia en pacientes con cáncer de mama?
MS– Sin duda. La oncología radioterápica está en constante evolución con los avances científicos de la física, de la tecnología, y como no de la medicina. Esto hace que las novedades en el tratamiento de cáncer de mama sean continuas y estemos diariamente observando mejoras en los tratamientos, que se traducen en acortar los tiempos de irradiación y menos días de tratamiento con lo que reducimos de forma significativa los desplazamientos y la estancia hospitalaria.
Desde hace unos años, en el IVO utilizamos una técnica de irradiación parcial de la mama que permite evitar la irradiación total del pecho, con lo que se consigue mucha menor toxicidad a nivel pulmonar y cardiaco, con los mismos resultados.
¿Consiguen los avances que los tratamientos sean menos agresivos y que las pacientes puedan retomar antes su día a día?
MS.- Efectivamente. Los avances en radioterapia han conseguido que al igual que en otras disciplinas oncológicas, el tratamiento sea individualizado. El desarrollo de la tecnología nos permite realizar tratamientos muchos más precisos, protegiendo los órganos sanos.
Además, los nuevos sistemas de planificación nos permiten saber con mucha precisión que dosis reciben los órganos adyacentes al tumor e incluidos en los campos de tratamiento. Así los radiofísicos pueden planificar distintas opciones de tratamiento. En el caso del cáncer de mama de localización izquierda evitando a la dosis al corazón y por lo general intentando minimizar el acumulo de dosis en la piel y en los pulmones.
Hoy en día es muy raro observar toxicidad aguda severa, algo que era habitual hace apenas diez o quince años y que nos obligaba muchas veces a realizar pausas en el tratamiento. Por lo general las pacientes en un curso de tratamiento de radioterapia por cáncer de mama pueden desarrollar sus actividades cotidianas con normalidad.
– ¿Qué consejos daría para una paciente que se enfrenta por primera vez a este tratamiento?
MS.- Lo primero que les transmito a mis pacientes es que estén tranquilas, que la radioterapia es un tratamiento seguro que apenas dura 15 minutos en los que no van a notar nada. Les recuerdo que, ante cualquier duda, acudan a los oncólogos radioterápicos, que estamos para ayudarles durante y después del tratamiento.
